Impfschaden melden

Pflichtfeld *

Meldedatum (bitte heutiges Datum in Form dd-mm-yyyy eintragen)*

Falls es sich um eine Nachbeobachtung handelt, geben Sie bitte die Case ID Nummer der urspr. Meldung an:

Name der geimpften Person (kein Pflichtfeld):

Vorname der geimpften Person (kein Pflichtfeld):

Geschlecht:*

weiblichmännlich

Geburtsdatum(dd-mm-yyyy):

Land:*

Email:

Waren Sie oder Ihr Kind vor der Impfung gesund?

JaNein

Falls nicht, welche Vorerkrankungen lagen vor?*

Welche Impfung wurde gegeben?*

Wurde gleichzeitig eine zweite Impfung gegeben?*

Wurde gleichzeitig eine dritte Impfung gegeben?*

Name(n) und Hersteller des(r) Impfstoffe(s):*

Altersgruppe bei der Impfung:*

Genaues Alter bei der Impfung:*

Datum der Impfung:*

Beschreiben Sie bitte genau die Impfreaktionen und was Sie beobachtet haben bzw. den weiteren Verlauf, wenn Sie bereits eine Meldung gemacht haben:*

War eine Krankenhauseinweisung notwendig?*

JaNein

Zeitraum zwischen Impfung und Auftreten der ersten Symptome:*

Ausgang der Impfreaktion:*

Besteht ein bleibender Schaden (wenn ja, welcher?):*

Bilder oder Videos